Prevenzione e Terapia dei Tumori del Colon Retto

 Epidemiologia

• Incidenza: 40 nuovi casi ogni 100.000 abitanti
• Raro sotto i 50 anni
• In aumento al di sopra dei 55 anni
• Maggior localizzazione al Sigma-Retto
• In aumento la localizzazione al Colon Destro

La soppravivenza a 5 anni è in relazione allo stadio iniziale

• 90% dei pazienti se è localizzato al Colon
• 35%-60% in relazione al grado di interessamento dei linfonodi
• 10% se vi sono alla diagnosi metastasi a distanza

Fondamentale la Diagnosi Precoce

Come si sviluppano

La maggior parte dei tumori del Colon Retto, si sviluppano a partire da Polipi Adenomatosi benigni, attraverso un processo di sviluppo che coinvolge fattori genetici ed ambientali.

Il tempo di trasformazione in Tumore è stimato nell'ordine di 10-15 anni.

Fattori di Rischio

• Dieta povera di Fibbre - ricca di Grassi Animali - Dieta Occidentale 
• Familiarità per Tumori del Colon - Retto 
• Poliposi Familiare 
• Malattie infiammatorie intestinali, quali Morbo di Crohn e Colite Ulcerosa

Sintomi e Segni

• Asintomatico per molti anni
• Sangue Occulto nelle Feci: permette la diagnosi precoce
• Sangue evidente nelle Feci: rosso vivo o rosso scuro, a seconda della localizzazione del Tumore
• Anemizzazione ed Astenia: in caso di Emorragia importante
• Dolore Addominale: in genere di tipo Colico, oppure sordo e gravativo; causato dalla massa della Neoplasia
• Alterazioni dell'alvo: Stipsi e Diarrea
• Tenesmo (sensazione di dover defecare) e Dolore Ano - Rettale: in caso di Tumori del Retto principalmente
• Masse Addominali Palpabili: in caso di patologia avanzata
• Occlusione Intestinale

• Perforazione

Screening

E' una indagine diagnostica, applicata ad una popolazione, utilizzata per la diagnosi precoce di una malattia

L'esame di Screening utilizzato per la Neoplasia del Colon-Retto è la ricerca del Sangue Occulto, cioè nascosto, nelle feci. 

Ricerca di Sangue Occulto nelle Feci in soggetti a rischio GENERICO

Il sangue occulto viene ricercato in tre campioni di feci, portati dal paziente in Laboratorio, raccolti in tre giorni diversi.

E' un esame di Screening applicato ad una poplazione asintomatica, in assenza di fattori di rischio genetico o familiare

Fascia di Età dai 50 ai 69 anni

Il test, se negativo, deve essere ripetuto ogni due anni.

Il paziente viene reclutato, in Regione Lombardia, tramite chiamata personale, con lettera inviata a domicilio ed indicazione a presentarsi presso il Laboratorio Analisi di riferimento.

Ricerca di Sangue Occulto nelle Feci in soggetti a rischio AUMENTATO

La frequenza della raccolta delle feci ed la successiva ricerca di Sangue Occulto varia se sono presenti nel soggetto uno o più fattori predisponenti:

Familiarità di primo grado per Tumori del Colo - Retto o per la presenza di Polipi precancerosi.

Poliposi Adenomatosa Familiare per la presenza di mutazioni genetiche, che predispongono per l'insorgenza di polipi precancerosi e per la loro trasformazione in polipi cancerizzati ed in neoplasia del Colon - Retto

Malattie Infiammatorie Intestinali quali il Morbo di Crohn e la Colite Ulcerosa

Pregresso Tumopre del Colo - Retto

In caso di Positività al Test del Sangue occulto

Si passa, nei pazienti positivi alla ricerca di Sangue Occulto nelle feci, ad esami diagnostici di II livello, caraterizzati da una invasività maggiore rispetto alla ricerca del Sangue Occulto

• Colonscopia ove possibile: è un esame endoscopico, viene introdotto un Colonscopio a livello del Retto, nella maggior parte degli esami, permette l'esplorazione visiva di tutto il Colon. Si è in grado durante la manovra di asportare Polipi eventualmente presenti, permette la localizzazione e la biopsia, e quindi la diagnosi, di lesioni di dimensioni tali che ne impediscano la loro asportazione.
• Clisma Opaco con mezzo di Contrasto: è un indagine radiologica, che permette di individuare polipi o masse sospette, ma non ne permette la biopsia.
• Colon TC Virtuale: è una indagine radiologica TAC che permette di "navigare virtualmente" all'interno del Colon, per mezzo di ricostruzione tridimensionale di immagini memorizzate tramite una scansione TC. E' in grado di "vedere" il Colon a monte nel caso ci siano masse non valicabili alla Colonscopia tradizionale, non permette la biospia delle lesioni riscontrate 

Terapia Chirurgica in Elezione

Sempre, anche in presenza di malattia in fase avanzata, per evitare le complicanze, quali l'occlusione intestinale, la perforazione ed il sanguinamento. L'asportazione, quando possibile,  deve essere radicale cioè i margini prossimale e distale del viscere asportato devono essere liberi da tessuto neoplastico con un adeguata quantità di tessuto sano interposto tra la massa neoplastica ed il margine di resezione

La Colostomia o Ileostomia, tecniche meglio conosciute come derivazione esterna su sacchetto per la raccolta delle feci, sono utilizzate, fortunatamente, raramente.

Esse possono essere definitive se la massa tumorale è in fase avanzata e per esempio non è asportabile dall'intervento chirurgico. In questo caso è permanente, essenzialmente per evitare l'occlusione intestinale determinata dalla neoplasia.

Si definiscono temporanee, se confezionate con l'intento di proteggere la sutura tra i due monconi colici, onde evitare perforazioni od emorragie importanti, in questo caso si esegue un secondo intervento di Ricanalizzazione a circa 2/3 mesi dal primo intervento di resezione colica.

Emicolectomia Destra / Trasverso

A seconda della localizzazione della massa tumorale, viene asportato il Colon Destro, compresa l'ultima ansa del piccolo intestino (ultima ansa ileale), eventualmente viene estesa l'asportazione al Colon Trasverso se il Tumore è posto sulla flessura epatica del Colon o a livello del Colon Trasverso stesso.

Emicolectomia Destra

Emicolectomia Destra allargata

Emicolectomia Sinistra / Trasverso

L'asportazione del Colon Sinistro, eventualmente allargata al trasverso segue le stesse indicazioni per quanto già esposto per il Colon Destro, a seconda della localizzazione della massa tumorale.

Emicolectomia Sinistra allargata al Trasverso

Emicolectomia Sinistra + Sigma

Resezione del Sigma / Sigma-Retto / Retto

L'asportazione del Sigma, del blocco Sigma-Retto o la sola resezione del Retto sempre in relazione alla localizzazione della massa tumorale.

Resezione del Sigma / Sigma-Retto / Retto

Terapia Chirurgica in Urgenza

Anche in urgenza l'Intervento Chirurgico è sempre necesaario per impedire essenzialmente due complicanze temibili che mettono a rischi la vita del paziente: l'Occlusione Intestinale e la Perforazione Intestinale.

Si esegue in urgenza:

• Resezione colica se possibile: con le stesse modalità già descritte
• Derivazione se necessario: per impedire l'Occlusione e la Perforazione

Tecnica Chirurgica

Classica

Si esegue una incisione addominale, detta Laparotomia Addominale, e a cielo aperto si procede alla asportazione di quella parte dell'organo ove è presente la Neoplasia secondo quanto indicato in precedenza.

Linee di Incisione Laparotomiche

Laparoscopica Mininvasiva

La Chirurgia Laparoscopica è una tecnica di Chirurgia Mini Invasiva, che permette di compiere atti chirurgici con l’utilizzo di piccoli accessi, cioè piccoli tagli, in sostituzione delle note ed estese ferite chirurgiche a cui il paziente viene sottoposto nel corso di intervento chirurgico classico. Questi piccoli accessi permettono l’insufflazione di gas (anidride carbonica – CO2) , per l’induzione di pneumoperitoneo, cioè per “gonfiare” l’addome del paziente, così da avere la possibilità di disporre di uno spazio sufficiente per la conduzione dell’intervento e l’introduzione di strumenti chirurgici, adattati alla nuova metodica.

E’ definita tecnica mini invasiva, perché la minor aggressività, permette al paziente di condurre un periodo post operatorio con meno sofferenza, meno prostrazione generale e permette un ritorno alla vita normale in un tempo decisamente più breve e con maggior facilità rispetto agli interventi chirurgici classici. L’anestesia è sempre Generale.

Di fronte ad un così evidente beneficio per il paziente occorre però, perché possa essere svolta in totale sicurezza, una più complessa gestione della sala operatoria, la necessità che sia il personale infermieristico di sala operatoria sia formato a gestire le complesse apparecchiature tecniche necessarie, e che il personale medico sia in grado di gestire un intervento chirurgico sia con tecnica laparoscopica che con tecnica chirurgica classica. Necessita quindi di una curva di apprendimento lunga.

La condotta di un intervento in Chirurgia Laparoscopica non varia rispetto all'utilizzo della via aperta, medesime sono le regole per le resezioni coliche in precedenza descritte.

Accesso Laparoscopico Mininvasivo

Accesso Laparoscopico Mininvasivo

Terapia Medica

• Chemioterapia e Radioterapia pre-operatoria nei Tumori del Retto Basso
• Chemioterapia post-operatoria quando indicata (localizzazioni linfonodali – localizzazioni a distanza)

Conclusioni

La neoplasia del Colon Retto è

PREVENIBILE

E’ necessario un adeguato screening nella popolazione per individuare le forme in fase precancerosa o tumorale iniziale perché sono dal 90% al 100% dei casi curabili con la sola terapia Chirurgica.

La Chemioterapia e la Radioterapia (se indicate) sono un valido ausilio alla terapia Chirurgica